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我省全面推进医保医疗服务监控系统建设
【字号: 】   【复制链接】   【转发】   【纠错】   【打印】   【关闭】    2014年09月16日   
为加强医疗保险对医疗服务行为的监督,减少过度医疗、过度用药的现象,我省将统一部署实施、统一软件版本、统一接口开发标准、统一价格标准、统一组织结算,在全省范围内全力推进医疗服务监控系统建设,完善监控管理机制。系统建成以后,对医疗机构和医务人员的医疗服务行为监管将更为有效,百姓看病负担或将减轻。
  为尽快建成医疗保险医疗服务监控系统,各级医疗保险经办机构将重点从以下工作入手,力争两年内在全省范围内展开:
  一、统一建设监控基础数据库,强基础
  各地按照全省统一监控基础指标的规范要求,以医保结算系统为源头,对湖北省医疗保险药品目录、诊疗(材料)项目、服务设施标准、医院科室和医保医生库进行统一编码、统一建库。同时,结合当地监控需求,适当扩充定点医疗机构就诊结算数据上传的指标项目,进行本地指标对照、代码转换、数据采集等基础信息库建设。基础数据库建成以后,对各定点医疗机构医保医生医疗服务行为可实现实时监控,并通过统计分析对医疗服务行为进行评判。
  二、统一做好系统接口开发实施,保运转
  定点医疗机构和医保系统之间实现信息对接,参保患者基本信息、入院登记、出院结算、处方号、费用明细、医生、病种等明细信息可上传至监控系统,以便医保管理机构进行监控。
  具体工作中,我们将分为三步:第一步,完成本地医保结算系统的功能改造和接口开发,对医疗服务监控系统进行调整配置,将医疗就诊和结算数据衔接导入监控基础数据库。第二步,完成定点医疗机构接口改造,与医保监控系统进行对接。第三步,完成监控系统本地部署,并设定监控规则阈值和权值等参数。进行医疗服务监控系统、医保结算系统、定点医疗机构HIS系统之间的数据交换测试和监控系统功能测试和联调。
  三、统一使用医疗服务监控软件,严监控
  各地在系统应用过程中,逐步调整完善监控规则设置,根据系统筛查情况,综合运用医疗稽核、违规处理等手段,力争取得应用实效。系统将开发定点医疗机构、医保医生考核模块,医保稽核人员可根据监控系统返回的信息,依照规则对医院和医生的医疗服务行为进行评估和打分。监控系统将根据定点医疗机构上传的医疗服务信息,运用监控规则和医疗知识库对过高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、重复用药等进行监督。促使医疗机构和医务人员逐步减少医疗违规行为的发生,扭转住院率和住院次均费用快速上升的趋势,确保医保基金的运行安全。同时,通过加强对医疗服务行为的监管,也将减轻参保群众的医疗费用负担。
  2012年,人社部确定咸宁、黄石两个市为国家级重点联系城市。今年,我省确定了荆州、襄阳、宜昌、荆门、孝感5个市为我省试点城市。7个试点地区今年11月底前完成医疗服务监控统建设工作,未列入试点的地区将于2015年底以前完成医疗服务监控统建设工作。

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