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关于落实农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的
实施细则
【字号: 】   【复制链接】   【转发】   【纠错】   【打印】   【关闭】    2018年07月27日   

关于落实农村贫困人口基本医疗有保障

有关政策的实施细则

鄂州政办发[2018]29号

 

为深入贯彻落实省人民政府办公厅《关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》(鄂政办发〔2018〕24号)精神,实现建档立卡农村贫困人口(以下简称“农村贫困人口”)基本医疗有保障,促进我市健康扶贫工作,特制定本实施细则。

一、工作目标

1、进一步建立健全农村贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助(或兜底保障)、补充医疗保险“四位一体”工作机制,确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例达到90%,大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例达到80%,年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。

二、具体政策

(一)城乡居民基本医保政策

2、农村贫困人口参加城乡居民医保所需个人缴费部分由属地政府给予全额资助,同时建立城乡居民医保个人缴费标准及财政补助标准适时调整机制。

农村特困供养人员、最低生活保障家庭成员、孤儿、贫困残疾人现行的医疗缴费资助政策维持不变。

3、农村贫困人口基本医保(不含大病保险)政策范围内报销比例一级医疗机构不低于90%,二级医疗机构不低于80%,三级医疗机构不低于70%。

(二)城乡居民大病保险政策

4、农村贫困人口大病保险起付标准下调至5000元。一个保险年度内,农村贫困人口多次住院只扣除一次大病保险起付标准金额。

5、农村贫困人口因病住院和门诊大病、特殊慢性病治疗发生的医疗费用,经城乡居民医保按规定支付后,保险年度内累计个人自付合规医疗费用超过大病保险起付标准以上、大病保险年度最高支付限额以下的部分,由大病保险给予补偿。大病保险保障范围累计金额在5000元以上3万元以下(含3万元)部分报销比例为70%;3万元以上10万元以下(含10万元)部分报销比例为75%;10万元以上部分报销比例为80%。大病保险年度最高支付限额40万元。

(三)医疗救助和兜底保障政策

6、符合医疗救助和兜底保障条件的农村贫困人口,按照《鄂州市医疗救助实施办法》(鄂州政规〔2017〕3号)和《鄂州市特殊困难群众兜底保障实施意见》 (鄂州办发〔2014〕15号)执行。

(四)补充医疗保险政策

7、明确筹资主体。自2017年10月1日起,按照核定的标准,由属地政府落实农村贫困人口补充医疗保险制度,并建立补充医疗保险筹资额度动态调整机制。

8、明确待遇标准

(1)农村贫困人口年度内住院费用按政策及时给予基本医保、大病保险报销及医疗救助或兜底保障(符合医疗救助或兜底保障条件的)以后,其住院实际医疗费用报销比例不到90%的,由补充医疗保险补足报销到90%。

(2)农村贫困人口身患医保部门认定的高血压三期、糖尿病、中风后遗症、冠心病、风心病、肺心病、重性精神病、硬皮病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重症肝炎、重症肌无力、地中海贫血、慢性骨髓炎、再生障碍性贫血、帕金森、肝豆状核变性、癌症、肾衰竭透析、器官移植、血友病、红斑狼疮、肺结核等23种门诊大病、慢性病,当治疗疾病的目录内门诊医疗费用报销比例不足90%的,由补充医疗保险报销到90%;治疗以上病种的门诊实际医疗费用报销比例不到80%的,由补充医疗保险补足报销到80%。

(3)农村贫困人口意外伤害(第三方责任除外)和住院分娩,市内定点医疗机构就医经基本医保、大病保险和医疗救助按照现行城乡居民医保政策报销后,实际报销比例不到90%的,由补充医疗保险补足报销到90%。

(4)农村贫困人口年度内在定点医疗机构发生的住院及门诊大病、特殊慢性病费用经过补充医疗保险报销以后,其个人实际负担医疗费用年度内累计超过5000元的部分,由补充医疗保险给予100%报销。

(5)参加了职工医疗保险的农村贫困人口,按规定享受职工医疗保险待遇后,未达到农村贫困人口待遇水平的,由补充医疗保险补齐待遇,确保其医疗保障待遇水平达到工作目标。

三、费用结算与管理服务

9、对于2014年以来扶贫部门认定的全市农村贫困人口(包括已脱贫人口、标记未脱贫人口、新增贫困人口),其享受参保补贴和“四位一体”医疗保障待遇至2020年底。其中,对新增农村贫困人口,按其贫困人口身份认定时间落实“四位一体”医疗保障待遇。

10、提高人员识别精准性。扶贫部门要明确农村贫困人口的认定标准,并依据标准开展数据核查,厘清全国扶贫开发信息系统中农村贫困人口基础信息,补齐身份证号等核心数据,加强与城乡居民医保信息系统、居民健康档案管理系统、民政社会救助信息系统等的比对衔接,做好农村贫困人口数据动态管理。于每年10月前(城乡居民医保征收启动前),将农村贫困人口信息正式告知卫计、人社(医保)、民政、财政、税务、保监等部门。

11、农村贫困人口凭本人身份证、《鄂州市精准扶贫医疗证》在县域内定点医疗机构住院“先诊疗、后付费”,取消住院起付线,免交住院押金,享受“四位一体”医疗保障待遇。卫计、人社、民政、扶贫、保监等部门要加强沟通协作,及时联通各项医疗医保信息系统,全面落实“一站式”服务、“一票制”即时结算。

12、明确定点医疗机构,坚持倡导县域内诊疗。农村贫困人口应该在指定的农村贫困人口定点医疗机构(统一简称定点医疗机构)就医,方可享受健康扶贫医疗政策;农村贫困人口凡不在定点医疗机构就诊的,按照现行我市城镇职工医保或者城乡居民医保政策享受相关待遇。

市外定点医疗机构:省人民医院、省中医医院、省肿瘤医院、中南医院、陆军总医院、武汉市儿童医院、省妇幼保健院。

市级定点医疗机构:市中心医院、市中医医院、市妇幼保健院、市三医院、市精神卫生中心、市优抚医院、飞鹅社区医院、凤凰社区医院、西山社区医院、怡亭铭社区医院、鄂钢医院、鄂州二医院、市优抚医院城东分院(患重症精神病人)、凤凰医院(患重症精神病人)、华仁康复医院(患脑瘫病人)。

县域内定点医疗机构:鄂城区、华容区、梁子湖区、葛店开发区、鄂州经济开发区区域内医院(不含建华中医院、吴都航宇医院、觉华中医院、程潮铁矿职工医院)及各乡镇卫生院。

为确保农村贫困人口及时享受到健康扶贫门诊大病、慢性病待遇,市医保经办机构委托县域内定点医疗机构对农村贫困人口申报门诊大病、慢性病待遇做到随到随评。

13、农村贫困人口中常年在市外务工人员异地患病住院所发生的医疗费用,凭住院所在地用人单位工作证明(含单位联系电话)、户籍所在地村级组织证明,回市医保经办机构结算窗口手工结算,经基本医保、大病保险报销(享受建议转诊待遇)和医疗救助(或兜底保障)后,再享受补充医疗保险待遇。

14、农村贫困人口经转诊至市外定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用,在开通国家、省异地就医结算的定点医疗机构住院,实行直接结算;在未开通国家、省异地就医结算的定点医疗机构住院,由患者本人全额垫付。出院后,回市医保经办机构设置的结算窗口手工结算。直接结算的,按照补充医疗保险政策补齐相关待遇;全额垫付的,经基本医保、大病保险报销和医疗救助(或兜底保障)后,再享受补充医疗保险待遇。

15、根据鄂政办发[2018]24号文件规定,按照安全经济、便捷高效的原则,统一确定我市城乡居民大病保险承保机构为补充医疗保险经办机构。

16、农村贫困人口住院医疗费用纳入基本医保总额预算管理及按单病种付费管理,医保经办机构要加强农村贫困人口就医监管,打击医保欺诈行为,防止过度医疗等行为发生。

17、各定点医疗机构要加强健康扶贫对象就医管理服务,一要严格审核患者相关证件。二要严格执行诊疗规范和操作规程,合理用药、合理施治、严格入院指征、防止小病大治、挂床住院,规范医疗行为。三要严格禁止乱收费、重复计费、药品价格虚高行为发生。四要严格执行基本医疗保险“三个目录”的规定、执行门诊慢性病报销的相关规定,农村贫困人口住院及门诊大病、慢性病治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例,县域内一级医疗机构不超过3%、县域内二级和市内二级医疗机构不超过8%;市内三级医疗机构不超过10%。政策范围外医疗费用在规定比例以内的部分由补充医疗保险资金承担;超出规定比例的部分由医疗机构承担。五要认真做好农村贫困人口门诊大病、慢性病申报工作,严格按照评审标准开展评审工作。

18、下列费用不享受健康扶贫医疗政策:斗殴致伤、自杀、自残、服毒、工伤(包括被雇用工伤)、酗酒、整容、美容、矫形、义眼、义肢、移植器官源、视力和齿形矫正、交通事故、计划生育(如:节育环取出术、输卵管通液术、人工受孕等)、性传播疾病、职业病发生的医疗费用;气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助治疗项目;保健性疗法和保健、按摩、减肥、增胖、增高等发生的医疗费用;经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。其它不属于基本医疗保险报销范围的。

四、明确职责与监督落实

19、卫生计生部门履行健康扶贫牵头责任,做好健康扶贫工作,加强医疗卫生服务机构监督管理,确保合理诊疗、合理用药、因病施治,控制和降低医疗费用不合理增长,落实“先诊疗、后付费”制度,做好“一站式、一票制”即时结算工作,做好“一站式、一票制”结算系统的信息维护及数据上报工作。人社部门履行基本医保工作牵头责任,做好医疗保险精准扶贫工作,建立农村贫困人口补充医疗保障机制,确保“四位一体”医疗保障待遇水平达到工作目标,做好医保结算系统的信息维护、数据监测及数据上报工作,对扶贫部门提供的农村贫困人口数据(含中途调整数据)照单全收,对个人参保信息完整、准确的,及时完成参保登记手续,录入城乡居民医保信息系统。扶贫部门负责加强农村贫困人口动态管理,及时提供农村贫困人口的动态变化基础信息,组织并确保农村贫困人口全员参保,监督落实其参保个人缴费补贴,加强对健康扶贫工作的督办和考核。民政部门负责做好最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿等扶贫对象的身份确定工作,组织并确保最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿等扶贫对象参加城乡居民基本医疗保险,落实其参保个人缴费资助政策;做好医疗救助(或兜底保障)与基本医保、大病保险的衔接。财政部门要根据工作需要和事权划分,通过现行渠道对健康扶贫工作提供资金支持,督促各地落实各项保障资金。税务部门负责做好城乡居民基本医保个人缴费征收工作,协同有关部门确保农村贫困人口的补贴参保缴费资金及时足额缴入国库,避免农村贫困人口重复缴费。保监部门要加强对承保商业保险公司的监督管理,督促其每月10日前与定点医疗机构及时结算费用。各区(开发区)负责辖区内各项健康扶贫工作,加强乡镇卫生院和村卫生室建设与管理,做好全国健康扶贫动态管理系统的数据填报工作,尽力提供更优的健康扶贫服务和待遇。

20、加强督促检查,确保工作有序开展。市政府将健康扶贫工作纳入各区(开发区)及相关部门年度目标考核内容,各相关部门要结合自身工作职能主动作为,加强工作督查和指导,及时发现和解决问题,保证健康扶贫工作稳步推进。

  21、强化社会监督,畅通投诉受理渠道。各区(开发区)和市直相关职能部门要向社会公开投诉举报电话、电子邮箱等,对举报投诉内容要及时受理核查和处理。

22、多措并举,确保健康扶贫工作有序推进。加强健康扶贫政策宣传,全面提高群众知晓率;加强健康扶贫培训,全面提升服务能力和水平。

本实施细则自2018年5月25日起施行。我市原有规定与本实施细则不一致的,以本实施细则为准。

 

鄂州市人民政府办公室

2018年6月30日


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