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关于进一步完善城乡居民基本医疗保险制度的实施
意见(鄂州政办发〔2017〕34号)
【字号: 】   【复制链接】   【转发】   【纠错】   【打印】   【关闭】    2018年08月13日   

鄂州政办发〔2017〕34号

 

各区人民政府、开发区管委会,各街道办事处,市政府各部门:

为进一步完善我市的城乡居民基本医疗保险制度(以下简称城乡居民医保)努力在更高层次、更高水平上建设我市城乡居民医保体系,不断将我市城乡医保一体化改革向纵深推进,确保城乡居民公平享有基本医疗保险权益、实现城乡居民医保的经办管理规范有序,根据《省人民政府关于印发湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》(鄂政发〔2016〕20号)和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)等文件精神,制定本意见

一、基本原则

本市城乡居民医保应当遵循下列原则:

1.全覆盖、保基本、多层次、可持续;

2.筹资互助共济、费用共同分担;

3.以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余;

4.与大病保险、医疗救助、兜底保障和精准扶贫等制度和政策相衔接。

二、基金筹集

(一)城乡居民医保基金构成:

1.参保居民个人缴纳的医疗保险费;

2.各级政府的财政补助资金;

3.社会捐助的资金;

4.基金的利息收入;

5.其他应纳入的资金。 

(二)筹资方式及标准。除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,均纳入城乡居民医保覆盖范围,不受户籍限制;城乡居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保。城乡居民医保实行年缴费制,即参保人员在一个保险年度内按同一缴费标准一次性缴纳。

从2018年起,城乡居民医保个人缴费标准统一为一个缴费档次,不再区分为一档、二档。2018年度的个人缴费标准为180元/人。同时,建立城乡居民医保个人缴费标准及财政补助标准适时调整机制。市人力资源和社会保障局会同市财政局根据社会经济发展水平、城乡居民收入水平、医保基金收支运行情况和上级有关政策规定适时提出调整意见,报市政府批准后执行。

(三)参保缴费。城乡居民(含学生)集中缴纳下一年度城乡居民医疗保险费的时间为每年9月1日至12月31日,下一年度的1月1日至12月31日享受相应的城乡居民医保待遇(我市参保城乡学生2017年度的医保待遇顺延至2017年12月31日)。  

城乡居民医保原则上以家庭为单位参保。城镇地区居民由所在社区办理参保登记和缴费手续;农村地区居民由所在行政村负责办理参保登记和缴费手续;在校学生、在园(所)幼儿原则上以学校(园、所)为单位集中参保登记缴费

新生儿父母任意一方参加省内基本医疗保险(含城乡居民医保、城镇职工医保)并按规定缴费的,新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续,免缴当年参保费用,自出生之日起享受当年医保待遇,次年以新生儿本人身份参保缴费;新生儿父母未在省内参加基本医疗保险的,新生儿可按规定办理参保缴费手续,自出生之日起享受当年医疗保险待遇。

(四)资助缴费。精准扶贫建档立卡贫困人口由属地政府给予全额资助;最低生活保障家庭成员、特困供养人员、重度残疾人由市内各级财政和民政、残联等职能部门按照相应分担比例共同给予全额资助;计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女,参加城乡居民医保所需个人缴费资金由市卫生计生部门给予全额资助;低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人由属地政府给予50%的资助。

同一人员同时符合多种资助缴费政策时,按照就高不就低的原则予以资助,不得重复资助。

(五)征收主体。自2018年度城乡居民医保筹资工作开始,城乡居民医保个人缴费统一由地税部门征收。各区、开发区、街道办事处、乡镇人民政府及有关部门要认真做好扩面征缴工作,避免重复参保,确保应保尽保

三、医疗保险待遇

(一)统一城乡居民医保门诊待遇。继续以乡镇和城区签约门诊统筹定点医疗机构为单位,按城乡居民参保人数和签约人数实行普通门诊统筹及常见重症慢性病门诊统筹基金总量控制制度,2018年按人头付费的控制标准为城乡居民医保90元/人(含重症慢性病15元/人)。

参保城乡居民在全市门诊统筹定点医疗机构门诊治疗时,享受普通门诊及常见重症慢性病门诊统筹待遇,统一执行原城乡居民医保二档待遇参保居民在基层定点医疗机构门诊治疗的报销比例为55%;在村级医务室和社区卫生服务站就医的日报销封顶限额为20元,在乡镇卫生院和社区卫生服务中心就医的日报销封顶限额为30元;年门诊统筹最高支付限额为500元。

(二)统一城乡居民医保住院待遇。参保城乡居民住院医保待遇统一执行原城乡居民医保二档待遇,参保居民住院的甲类药品与普通医疗费、三特费用报销比例分别为乡镇卫生院85%、75%;一级医院77%、65%;二级医院75%、65%;三级医院65%、55%;市外转诊60%、45%。

参保居民因危、急、重等疾病在门诊紧急抢救后住院或经抢救无效死亡的,其紧急抢救费用按住院医疗费报销。

(三)统一城乡居民医保大病待遇。参保居民因病住院和门诊特殊慢性病治疗发生的医疗费用,经城乡居民医保按规定支付后,保险年度内累计个人自付合规医疗费用超过大病保险起付标准以上、大病保险年度最高支付限额以下的部分,由大病保险给予补偿。参保居民大病保险保障范围累计金额在1.2万元以上3万元以下(含3万元)部分赔付比例为70%;3万元以上10万元以下(含10万元)部分赔付比例为75%;10万元以上部分赔付比例为80%。医疗保险年度最高支付限额原则上不低于30万元。

(四)统一城乡居民住院分娩待遇。符合生育政策的城乡居民医保参保人员住院分娩,予以定额结算,统一给予600元补助;符合规定的产前检查费用也可纳入门诊统筹基金支付范围。

(五)参保居民应按分级诊疗原则看病就医,按我市分级诊疗政策享受医保待遇。

(六)精准扶贫建档立卡的参保居民,其医疗费补偿按精准扶贫相关政策执行。

(七)打通原城乡居民医保一档、城乡居民医保二档及城镇职工医保的药品、诊疗、医疗服务设施标准等“三个目录”,统一执行城镇职工医保的“三个目录”。

(八)下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

1.应当从工伤保险基金中支付的;

2.应当由第三人负担的;

3.应当由公共卫生负担的;

4.在境外就医的;

5.其他不应纳入医保基金支付的。

四、服务管理

(一)城乡居民医保实行医疗机构协议管理。

(二)市人社部门会同财政、卫生计生、食品药品监督、物价等部门对协议医疗机构服务和管理情况进行监督检查及考核。

(三)医保经办机构负责与本统筹地区协议医疗机构签订服务协议,负责协议医疗机构医疗费用的审核、结算、支付和管理工作。

(四)协议医疗机构应当建立和完善医保内部管理制度,配备专职管理人员,做好医保内部管理和服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账,按要求及时、准确地向医保经办机构提供参保人员医疗费用等信息,积极配合医保经办机构的检查和审核。

(五)医保经办机构与协议医疗机构结算医疗费用,应坚持“总额预算、过程管理、超支分担、结余留用”的原则,实行总额控制管理。积极推进按病种付费、按人头付费等复合型付费方式改革,探索开展按疾病诊断相关组(DRGs)付费和门诊特殊慢性病按人头打包付费,逐步建立复合型结算体系。

(六)医保经办机构应建立健全医疗服务价格谈判与控制机制,合理确定医保支付标准,促进协议医疗机构主动控制医疗费用。

(七)医保经办机构应加强对协议医疗机构医疗服务行为监管,建立和完善协议医疗机构考核评价机制和准入退出机制。

五、基金管理

(一)城乡居民医保基金按照“预算管理、基金调剂、风险共担”的原则,实行市级统筹。

(二)城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户,实行“收支两条线”管理。人社、财政部门应加强医保基金支出管理,任何单位和个人不得擅自增加开支项目,提高支付标准。

(三)城乡居民医保财政补助资金由市、区(开发区、街道办事处)财政按照现行财政体制分担。市、区(开发区、街道办事处)财政要将城乡居民医保的财政补助资金纳入年度预算安排,确保及时足额拨付到位。

(四)医保经办机构应建立医保基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,做好医保基金筹集、管理和支付工作。

(五)医保经办机构应建立基金风险双向预警机制,对基金运行实行动态分析和监控。城乡居民医保统筹基金当年节余率低于5%或超过25%时,人社部门应会同财政部门提出基金预警意见,报市人民政府批准后实施。

(六)人力资源社会保障部门负责城乡居民医保的综合管理、政策制定和经办服务工作;发展改革部门负责将城乡居民医保工作纳入经济社会发展规划;教育部门负责督促学校(幼儿园)配合做好学生(幼儿)参保登记缴费工作;公安部门负责定期提供本辖区城乡户籍人口和流动人口基本信息,依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪;民政部门负责认定和落实最低生活保障家庭成员等特殊困难群体参保个人缴费资助政策,做好医疗救助工作,加强医疗救助与城乡居民医保、大病保险的有效衔接;财政部门负责完善基金财务管理制度和会计制度,落实财政补助政策,会同相关部门做好医保基金监管工作;审计部门负责做好医保基金的审计工作;卫生计生部门负责做好医疗服务管理工作,认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的身份,落实其参保个人缴费资助和特殊待遇补助政策,做好疾病应急救助工作;地税部门负责做好城乡居民医保个人缴费的费用征收工作;扶贫部门负责认定精准扶贫建档立卡贫困人口的身份,落实其参保个人缴费资助政策,向同级医保经办机构、民政医疗救助经办机构提供精准扶贫建档立卡贫困人口的动态变化基础信息;残联负责做好重度残疾人的身份确认工作,落实其参保个人缴费资助政策;经信、物价、食品药品监管等部门根据各自职能,配合做好城乡居民医保制度建设的相关工作。

各区、开发区、街道办事处、乡镇人民政府负责组织做好本区域内城乡居民参保登记、信息录入、保费征缴、政策落实和运行保障等工作;学校(园、所)负责做好在校学生、在园(所)幼儿参保登记、信息录入、保费征缴等工作。

六、附则

(一)抢救、治疗突发性疾病流行或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人所发生的医疗费用,由政府视具体情况统筹解决。

(二)人社部门可根据本意见制定实施细则及有关具体管理办法。

(三)本意见自2018年1月1日起实施,原鄂州市城乡居民医保有关政策与本意见相悖的,以本意见为准。

 

 

 

                       鄂州市人民政府办公室

                         2017年8月30日

 

 

 

 

 


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