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施良策、真控费、显公益 鄂
州市妇幼保健院医保控费情况分析
【字号: 】   【复制链接】   【转发】   【纠错】   【打印】   【关闭】    2019年05月22日   

      “医疗控费”关乎国计民生,备受各方关注。新医改方案提出的目标是“建立比较完善的公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应体系,使人人享有基本医疗卫生服务”。在这个体系中,医保基金是实现“医疗、医药、医保”整体联动的重要纽带,只有“医疗科学使用基金、医药充分节约基金、医保合理分配基金”,才能使有限的医保基金造福于民,发挥最大效益。
      鄂州市医保住院基金实行预算和决算管理。2018 年度,全市 55 家医保定点医疗机构年初预算额度为 44061.72 万元,实际应支付医保费用 52959.90 万元,差额为 8898.18 万元。在 55 家医疗机构中,44 家医疗机构超支 9074.05 万元,11 家医疗机构节余 175.87 万元。
      近年来,鄂州市妇幼保健院坚持科学分解控费目标,控制医疗费用的不合理增长。2018 年年初医保预算额度为1170.4 万元,共收治住院病人 7843 人,实际支付医保可报销费用 1172 万元,仅超过预算额度 1.53 万元,医保基金运行情况良好,让医保预算基金得到了合理使用。今年初,市医保局委托第三方公司对全市定点医院 2018 年度总额控制的千分考核中,市妇幼保健院各项医疗指标良好,得分 870分,在全市医疗机构中名列前茅。
      一、打好合理用药、合理检查、合理治疗的控费“组合拳”
      合理用药、合理检查、合理治疗是做好医疗控费工作的基础。该院注重规范医疗服务行为,引导合理使用药品耗材。
      一是开展门诊处方点评。药剂科每月抽取门诊处方进行点评,严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药;严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师必须严格遵循处方管理规定,对门诊退药和退药原因进行登记通报,严禁超量用药、超限用药、重复用药;住院医师必须严格把握参保患者的入院出院标准,严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
      二是加强抗菌药物管理。将全院抗菌药物分级管理,临床医师分权限设置,与各科室签订抗菌
药物责任状。加强输液管理,减少输液疾病种类,力争做到可口服不肌注,可肌注不输液。加强基药管理,规定门诊和住院病人的基药使用率必须达到 30%以上,并配套奖惩措施。严格控制药占比不得超过 28%,并纳入对相关科室的绩效管理和季度年终考核。
      三是推广合理治疗。对 50 个临床病种实行规范化管理,通过有序推进临床路径管理,规范医师诊疗行为。实行同级、上级医疗医疗机构医学检验、医学影像检查结果互认,减少群众就诊负担。
      四是进一步规范药品、耗材采购方式。全面开展耗材网上阳光采购和药品“两票制”工作,提高医用耗材采购管理水平。2018 年度,该院城镇职工医保目录内药品占比为 99.63%,城乡居民医保目录内药品占为 96.83%,合理用药抽查合格率达到 98%。
      二、跳好院长负责、医保科主导、临床一线参与的控费 “集体舞”
      合理控制医疗费用必须多层协调、上下监控、分级实施, 才能达到预期目标。为此,市妇幼保健院建立了由院领导授 权,医保科牵头,医、药、护一线医务人员及财务、管理部 门联合,全员参与的管理格局。
      一是严格贯彻执行国家物价标准,规范医疗收费行为。 加强费用管理,设立物价检查员,专职核查住院病人的费用 明细,严禁分解收费、重复收费;实施住院费用一日明细清 单制,明示每日产生费用的项目和金额,让患者安安心心住 院。组成收费检查小组,对重点指标实行动态监管,对住院 时间较长、费用较高的患者进行重点监控,跟进病例的治疗 情况,对检查费用高、药品费用高的医生及时沟通提示。发 现有普通疾病高收费等“异动”情况,严格审核,将问题直接反馈给相关科室和部门,并限期整改。
      二是控制不合理用药情况和药费增长。严格执行医保协 议的限量管理规定,建立处方点评制度和药品使用排名公示 制度,加强医保病人门诊和出院带药的管理。
      三是对合理控费组织培训管理。通过对全院人员和医保 工作人员进行医保管理知识培训、到临床科室做专题辅导等 方式,督促科室改进不规范的医疗行为。      
      三、用好质量控制、信息管理、严格奖惩的控费“指挥棒”
      合理控制医疗费用,手段在于控制,核心在于合理,途径在于管理。
      一是质量控制。为确保医保政策顺利实施,该院率先引 入医保质量标准化管理理念,将医保工作的全过程纳入质量 标准化管理,要求医务人员在诊疗过程中严格遵守各项诊疗 常规及严格执行医保《三个目录》。
      二是信息管理。充分利用医院信息系统对医疗费用进行 合理控制,实时反映医保住院患者的治疗、检查等医疗服务 情况以及费用情况,各临床科室主任及医保科人员可利用网 络掌握科室年度、月度人均患者费用现状。此外,通过院务 会通报、书面反馈等多种方式,定期将全院各科室总费用、 定额费用、自费率、超定额费用等信息及时反馈到临床科室, 督促合理控制费用。
      三是严格奖惩。制定医院《医保管理奖惩规定》,对临 床科室进行年终医保考核评比,根据费用情况、服务质量等 进行考评,兑现奖罚。以医疗处方检查为例,2018 年,该 院共约谈涉及不合格处方的医师 127 人次,处罚 39 人,不合格处方比例大幅降低。(市医疗保障局 汪弋)


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